Widerrufs­formular


 

(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An

Park Apotheke Jens Krautscheid e.K.

Erdinger Str. 17a

84405 Dorfen

Telefax: +498081953822

service@parkapo-dorfen.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Datum:________________

Unterschrift des/der Verbraucher(s):___________________________________________

(nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes streichen