(Wenn Sie den Vertrag widerrufen wollen, dann füllen Sie bitte dieses Formular aus und senden Sie es zurück.)

An

Park Apotheke Jens Krautscheid e.K.

Erdinger Str. 17a

84405 Dorfen

Telefax: +498081953822

service@parkapo-dorfen.de

Hiermit widerrufe(n) ich/wir (*) den von mir/uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren (*) / die Erbringung der folgenden Dienstleistung (*)

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Bestellt am ___________________ (*)/erhalten am _______________________(*)

Name des/der Verbraucher(s) ______________________________________

Anschrift des/der Verbraucher(s)

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Datum:________________

Unterschrift des/der Verbraucher(s):___________________________________________

(nur bei Mitteilung auf Papier)

(*) Unzutreffendes streichen